<별지 제2호>  <신설 2014. 9. 24>                         (제16조제2항 관련)

입주기업 사업장 안전관리 계획서
신청인	회사명				전화번호
	대표자 성명				생년월일(법인등록번호)
	대표자 주소(법인 소재지)
안전 관련 법령 준수여부	구분	관련 법령/대상물질			관련 법령 적용 여부	인허가 여부 또는 관련 법령(조항) 준수여부
	위험물	위험물안전관리법/인화․발화성 물질 등
	유독물	유해화학물질관리법/유독물 등
	고압가스	고압가스안전관리법/고압(독성)가스 등
	작업장 환경	산업안전보건법/제조등금지물질, 허가대상물질 등
	화학폭약물질	총포·도검·화학류단속법/화약, 폭약 등
	대기오염물질	대기환경보전법/특정대기유해물질 등
	수질오염물질	수질및수생태계보전에관한법률/특정수질유해물질 등
	기타
안전관련 비상연락망	인허가 기관	예시) -경기도공단환경관리사업소(☏031-434-0752) -시흥시 환경정책과(☏031-310-5994)			인근 소방서 및 병원	예시) -시흥소방소 (☏031-310-0214) -안산고대병원 (☏031-412-5154)
응급상황 발생시 조치계획	예시) - 화재 발생시 사업장내 비치된 소화기 사용 - 근로자 안전사고 발생시 인근 병원 즉시 후송 - 기타 안전사고에 대한 유관기관 비상 연락 및 협조 방안 간단히 작성
사업장 안전관리 방안	예시) - 안전활동 사항, 위험 작업공정 및 작업기계 관리 방안, 참여 근로자 안전 교육 방안 등 작성 - 작업 공정별 안전점검 체크 리스트 작성 및 기록 유지 - 기계장치의 청소, 정비, 안전장치 부착 상태 등 관리
「산업단지 관리지침」 제16조제2항에 따라 위와 같이 산업단지 입주기업 안전관리 계획서를 제출합니다.
년 월 일
제출인				(서명 또는 인)
청주산업단지관리공단 이사장			귀하

<별지 제3호>  <신설 2014. 9. 24>                         (제16조제4항 관련)

위험상황 전파를 위한 개인정보 수집 및 활용 동의서

[ 개인정보 수집 및 활용 동의서 ]

수집하는 개인정보	* 업 체 명		* 직 책
	* 주 소
	* 안전관리 책임자명		이 메 일
	* 휴대전화
개인정보의 수집 및 이용 목적	[개인정보 수집항목] * 필수항목 : *표시 (업체명, 주소, 안전관리책임자명, 직책, 휴대전화) * 선택항목 : 이메일 ※ 안전관리책임자는 사고 상황전파 문자수신시 자사 근로자에게 상황전파를 할 수 있는 대표자, 공장장, 관리이사, 총무부장, 기타 회사에서 지정한 자 [개인정보 이용목적] * 산업단지 내 재난, 대형사고 등 위험상황 발생시 상황전파 문자발송 * 산업단지 관리/지원 관련 안내사항 문자발송 ※ 개인정보는 제공자가 동의한 내용 외의 목적으로 활용되지 않습니다.
개인정보의 삭제 안내	* 수집된 개인정보는 산업단지에서 타 지역으로 사업장 이전, 법인변경, 담당자 변경 등 변동사항 발생시 요청할 경우 즉시 삭제합니다. * 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
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▶ 본인은 상기의 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □

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년      월      일       동의자 :                (인/서명)

청주산업단지관리공단 이사장  귀하