[서식 1]

「커리어플래닝서비스」 참여신청서 <개인>
접수번호 (수행기관명) - 2026 -	접수일자 2026. . .
※ [ * ] 표시된 항목은 필수 기재 사항이며, □에는 해당 내용에 “✔” 표시합니다.
1. 참여 희망 서비스*	※ 아래 항목 중 1개만 선택하여 신청 가능
□ 커리어플래닝(기초)	□ 커리어플래닝(심화)	□ 커리어코칭
2. 신청자 현황
① 성명*		② 주민등록번호*	-
③ 주소*
④ 연락처*	(휴대전화)	(e-mail)
⑤ 신청 경로*	□기업 추천 □지인 추천 □인터넷 검색 □광고 □고용노동부(노사발전재단) □기타( )
3. 소속 기업 현황	※ 아래 항목은 개인 단위 신청자만 작성(기업 단위 신청자는 작성 불필요)
⑥ 기업명*
⑧ 기업 소재지*	(본사)
(사업장)
⑨ 사업자등록번호*		⑩ 법인등록번호
4. 서비스 참여 요건 체크리스트
□	본인은 상기 기업에 고용보험 피보험자로 가입되어 있습니다.
□	본인은 당해 연도에 고용노동부에서 제공하는 「재취업지원서비스 기업컨설팅」 파일럿 과정에 참여하지 않았음을 확인하였습니다.
□	본인은 당해 연도에「커리어플래닝(기초⋅심화)」과 「커리어코칭」에 중복참여 할 수 없음을 안내받았습니다.
위와 같이 커리어플래닝서비스 참여 신청서를 제출합니다. 2026 년 월 일
	신청자		(인)
고용노동부장관, 노사발전재단 사무총장 귀하
첨부서류	개인정보 수집‧제공‧활용 동의서(서식4), 재직 사실 증빙 서류 등

[작성 방법] (서식 1) 커리어플래닝서비스 참여신청서 <개인>

1. 참여 희망 서비스

○ 커리어플래닝(기초), 커리어플래닝(심화), 커리어코칭의 3개 서비스 중 1개만 선택하여 작성

※ 커리어플래닝(심화)의 경우, (기초)를 수료한 경우에만 신청 가능

2. 신청자 현황

① 성명: 당해 연도 서비스 신청자 성명 기입

② 주민등록번호: 신청자 주민등록번호 기입 * 정보 수집 관련 근거 등은 [서식3] 참고

③ 주소: 신청자 주소 기입(거주지의 시·도·구·군 까지 작성 □ 서울특별시 마포구, 경기도 수원시)

④ 연락처: 수신 가능한 휴대전화 번호 등 기입

⑤ 신청 경로: 해당 서비스를 인지하여 신청하게 된 경로 체크(1개만 선택)

3. 소속 기업 현황

⑥ 기업명: 신청자의 현재 소속 기업명 기입

⑦ 기업 소재지: 사업체의 본사 주소 기입하고, 신청자의 실제 사업장(근무지)이 분리되어있는 경우,
‘사업장’ 항목에 현재 소속된 사업장의 주소지를 기입

⑧ 사업자등록번호: 소속 기업의 사업자등록번호 기입

⑨ 법인등록번호: 소속 기업의 법인등록번호 기입

4. 서비스 참여 요건 체크리스트

○ 해당 사항에 체크

[서식 2]

「커리어플래닝서비스」 참여신청서 <기업>
접수번호 (수행기관명) - 2026 -	접수일자 2026. . .
※ [ * ] 표시된 항목은 필수 기재 사항이며, □에는 해당 내용에 “✔” 표시합니다.
1. 사업체 현황
① 기업명*		② 기업컨설팅	참여 여부	□ 참여	□ 미참여
참여 연도	년
③ 대표자명*
④ 소 재 지*	(본 사)
(사업장)
⑤ 사업자등록번호*		⑥ 법인등록번호*
⑦ 고용보험관리번호		⑧ 업종/주요생산품*
⑨ 총근로자수*	명	⑩ 40대 이상 근로자수*	명
⑪ 담당자 현황*	성명		⑪ 연락처*	회사 (사무실)
부서명		휴대전화
직책		e-mail
2. 커리어플래닝서비스 제공 계획
① 신청 서비스	□ 커리어플래닝(기초)	□ 커리어플래닝(심화)	□ 커리어코칭
② 신청자 수	명	명	명
③ 제공 예정일	년 월 일	~	년 월 일
④ 서비스 신청 경로	□ 온라인(SNS 등) 광고	□ 오프라인(리플릿 등) 광고	□ 다른 사업장 추천
□ 서비스 수행기관 추천	□ 고용노동부(노사발전재단)	□ 기타( )
위와 같이 커리어플래닝서비스 참여 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일
	대표자		(인)
고용노동부장관, 노사발전재단 사무총장 귀하
첨부서류	서비스 참여 신청자 명단(서식 3), 근로자별 참여신청서(개인)(서식 1), 개인정보 수집‧제공‧활용 동의서(서식 4), 사업자등록증, 고용보험완납증명원 등

[작성 방법] (서식 2) 커리어플래닝서비스 참여신청서 <기업>

1. 사업체 현황

① 기업명: 당해연도 서비스 신청 사업장 명칭(사업자등록증에 기입된 명칭) 기입

② 기업컨설팅 참여: 재취업지원서비스 기업컨설팅 참여 여부 및 참여 연도 기재

③ 대표자명: 당해 연도 사업자등록증에 기입된 사업주의 성명을 기입

④ 소재지: 본사 주소를 기입하고, 신청자의 소속 사업장이 분리되어있는 경우 ‘사업장’에 추가 작성
(참여 사업장이 여러 곳이 동시에 참여하는 경우에는 행 추가하여 작성)

⑤ 사업자등록번호: 해당 기업의 사업자등록번호 필수 기입

⑥ 법인등록번호: 해당 기업의 법인등록번호 필수 기입

⑦ 고용보험관리번호: 의무대상기업 확인 등을 위해 기입

⑧ 업종, 주요 생산품/서비스: 사업 종류 및 산출물 기입
(다수 업종에 해당하는 경우, 주된 업종 중심 기입)

⑨ 총 근로자수: 신청일 기준 전체 근로자 수 기입

⑩ 40대 이상 근로자 수: 신청일 기준 전체 근로자 중 40대 이상 근로자 수 기입
(* 40대 이상 기준: 당해 연도에 40세가 도래하는 자 □ 1986년 12월31일 출생까지 해당)

⑪ 담당자 현황 및 연락처: 해당 기업의 ‘커리어플래닝서비스’ 담당자 현황 기재

2. 커리어플래닝서비스 제공 계획

① 신청서비스: 커리어플래닝(기초), 커리어플래닝(심화), 커리어코칭 중 선택
단, 커리어플래닝(심화)는 커리어플래닝(기초)를 수료한 자에 대해서 참여 가능

② 신청자 수: 커리어플래닝(기초)⋅커리어플래닝(심화)⋅커리어코칭 신청 근로자 수
신청한 서비스에 대해서만 인원 작성

③ 제공 예정일: 커리어플래닝(기초)⋅커리어플래닝(심화)⋅커리어코칭 제공 예정 기간 기입

④ 서비스 신청 경로: 서비스를 알게 된 경로 표시

⑤ 날인: 법인인감 또는 사용인감 날인(서명 불가)

[서식 3]

「커리어플래닝서비스」 신청자 명단 <기업>
신청기업명		신청 인원	명

연번	성명	생년월일	당해연도 파일럿과정 참여 여부
예시	홍길동	1976.01.01	X
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[서식 4]

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

본인은 「커리어플래닝서비스」신청과 관련하여 「고령자고용법」제21조의3 및 같은 법 시행령 제14조의2부터 제14조의5, 제15조의2, 사업주의 재취업지원서비스 제공에 관한 규정에 근거하여 귀 기관이 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 대해 「개인정보 보호법」제15조에 따라 동의합니다.

목적	「커리어플래닝서비스」 참여 이력, 사업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내, 사업 관련 통계 분석·연구 설문조사 등 정책자료 활용
수집 항목	성명, 주민등록번호, 연락가능한 전화번호, 이메일 주소 등 신청서·수료자명단·체크리스트 내 정보 일체
보유 및 이용 기간	- 커리어플래닝서비스의 신청·접수·심사 업무를 계속하는 동안 - 재단이 정한 문서 보존기간: 동의일로부터 5년
효력 기간	- 본 동의서를 제출하고, 최종 승인 결정 시점 이후 효력 발생 - 동의 철회 시 또는 제공된 목적 달성 후에는 필요한 범위 내에서만 보유 ‧ 이용
		[선택항목]	□ 동의	□ 미동의

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「고령자고용법」제21조의3 및 같은 법 시행령 제14조의2부터 제14조의5, 제15조의2, 사업주의 재취업지원서비스 제공에 관한 규정에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보 보호법」제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

개인정보를 제공받는 자	고용노동부, 노사발전재단
목적	「커리어플래닝서비스」 참여 이력, 사업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내, 사업 관련 통계 분석·연구 설문조사 등 정책자료 활용
제공할 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 연락가능한 전화번호, 이메일 주소 등 신청서·수료자 명단·체크리스트 내 정보 일체
제공받는 자의 개인정보의 보유·이용기간	제공일로부터 6개월 (법률상 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)
		[선택항목]	□ 동의	□ 미동의

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「고령자고용법」제21조의3 및 같은 법 시행령 제14조의2부터 제14조의5, 제15조의2, 사업주의 재취업지원서비스 제공에 관한 규정에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보 보호법」제24조에 따라 동의를 구합니다.

고유식별정보의 수집·이용 목적	「커리어플래닝서비스」 참여 신청자 본인 및 참여 자격 확인
수집·이용할 고유식별정보 항목	성명, 주민등록번호
고유식별정보의 보유·이용기간	동의일로부터 5년
		[선택항목]	□ 동의	□ 미동의

* 귀하는 위의 1~3번 내용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대해 동의하지 않을 경우 「커리어플래닝서비스」의 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 개인정보를
수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

년    월    일

신청자:                 (인)

고용노동부장관, 노사발전재단 사무총장 귀하