[붙임 1. 추천서] ▷ 개인용

청주시 환경대상 추천서

□ 추천대상자

성 명		생년월일
주 소		전화번호

위 단체는 「제12회 청주시 환경대상」수상대상자로 적합하다고

인정되어 관계서류를 붙여 추천하오니 심사하여 주시기 바랍니다.

붙    임 : 공적증빙자료 각 1부.   끝.

2026년   3월    일

추천자 :              장(기관․협회․단체장)

소재지 :

성  명 :              (직인)

청주시장 귀하

[붙임 2. 공적조서] ▷ 개인용

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일	※ 주민번호로 적어주세요 (체납여부 확인 시 필요함)					(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

공    적    사    항

※ 작성유의사항 : 수공기간은 최근 2년을 포함하여야 함

예) 2021 ～ 2025년 (□),  2010～ 2015년 (×)

1.

2.

3.

4.

증 빙 자 료

(언론보도자료, 활동사진, 추진계획서, 관련 데이터, 수상실적 등 공적사항을 증빙하는 자료 첨부요망)

[붙임 3. 시장포상에 대한 동의서] ▷ 개인용

시장포상에 대한 동의서

(피추천인 개인용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 제12회 청주시환경대상 후보자로 추천됨에 따라 청주시 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 시장포상업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 포상 관련 민원이 야기되거나 시장포상 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 시장포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026.   3.    .

(피추천인 성명)                    (서명)

청주시장 귀하