[ 붙임 1 ]

우수기업인 표창 대상자 추천서
대상자	주 소				사 진 (반명함판)
	전화번호	핸드폰 : 사무실 :
	성 명	(한글)	생년월일
		(한자)
공 적 요 약
붙 임 서 류		1. 공적조서 1부. 2. 반명함판 사진 1매. 3. 그 밖의 공적입증 자료.
위의 사람을 2025년도 우수 기업인 표창 후보자로 추천합니다. 년 월 일 추 천 관 구 청 (산단) ○ ○ 구 청 장 (산단이사장) (직인)
청주시의회 의장 귀 하

[ 붙임 2 ]

공 적 조 서
① 성 명		(한자 : )
② 주민등록번호 (생년월일)										③ 군번(군인의 경우)
④ 국 적 (외국인에한함)
⑤ 사업장 주소
⑥ 업 체 명						⑦ 직 위
⑧ 직 위					⑨ 등급(직급‧계급)										⑩ 근무기간 수공기간
⑪ 공적요지(50자 내외)					⑫ 공적분야 코드
⑬ 추 천 훈 격		청주시의회 의장 표창						⑭ 추천순위
조 사 자
⑮ 소 속								⑯ 직 위
⑰ 직 급								⑱ 성 명					□
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 직 인

주  요  학  력  및  경  력

⑲ 년 월 일	⑳ 이 력	년 월 일	이 력

과거포상기록 (훈장‧포장‧표창별로 기록)

년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항 (갑)

공     적     사     항 (을)

[ 붙임 3 ]

개인정보이용 동의서

□ 업체명 :

□ 주  소 :

□ 대표자 :

□ 주민등록번호 :

상기 본인은 『2026년 청주시 우수기업인』 추천 대상자로서 포상적격자 심사를 위한 신용정보 및 수형 사실 등의 조회에 필요한 본인의 개인정보를 이용하는데 대하여 이의가 없음에 동의합니다.

사용목적 : 2026년 청주시 우수기업인 적격심사

자료제공의 범위 : 포상적격자 심사를 위한 개인정보 조회

동의서 유효기간 : 2026년 청주시 우수기업인 표창대상자                    선정완료시까지

2026.    .    .

동 의 자 :         (인)

청주시의회 의장 귀하