붙임1		포상 신청서 및 공적조서(제조업/건설업)

2025년도 대한민국 안심일터대상 신청서(제조업)

① 신청 구분	□ 대상 □ 특별상(기업)
② 회사명(본사)								대표자명
③ 주소(본사)								전화번호
④ 사업장 현황	상시근로자 수		명					매출액(‘24년)		억원
	사업장명		대표자명			소 재 지				근로자수(명)		업종
						(연락처: )
⑤ 신청인	성명		소속/직책					이메일			연락처
구분 연도	근로자수(명)			산업재해 현황					⑥ 사망만인율(‱)
				사망자수(명)			재해자수(명)
2023
2024
2025.1.1.~ 6.1.
⑦ 사업장관리번호	( ) ※산재보상보험 가입 시 근로복지공단에서 부여하는 고유 번호
⑧ 산재예방 관련 연간 예산	2023	백만원			⑨ 안전보건경영 시스템 도입 여부				□ KOSHA-MS
	2024	백만원							□ ISO 45001
	2025	백만원							□ 기타( )
⑩ 산재은폐 유무 근로자대표 확인	당사는 2023년 이후 현재까지 산재은폐 사실이 없음을 확인합니다. 2025년 월 일 근로자대표(노조대표) 직위 성명 (인)
공적요지(100자 내외)
「제3회 대한민국 안심일터 대상」에서 기업 포상을 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 기업명: (직인) 신청인: (서명) 산업안전상생재단 귀중

주요연혁
연월일		이력사항
과거 포상기록(재단수상기록 외)
수여일(연월일)	수여기관		수상내용
공적내용
※ 작성 시 유의사항 1) 신청 사업장의 전반적인 안전보건관리 활동 현황 기재 - 뒷받침할 이미지 및 증빙자료 삽입(별도 첨부 가능) 2) 신청 사업장만의 특성화된 산재예방 활동 및 실적(벤치마킹 요소) 기재 - (예시) 전사적 안전보건경영관리시스템 도입, 사업장 특성 반영된 위험성평가 실시, 안전보건관리체계 구축에 따른 이행 수준 평가 관리, 체계 구축 컨설팅 활용 등 3) 1,000자 이상(10페이지 미만) 작성 4) 사실 기반의 구체적, 계량적, 객관적 작성

2025년도 대한민국 안심일터대상 신청서(건설업)

①신청 구분	□ 대상 □ 특별상(기업)
②회사명							대 표 자 명
③건설업 구분	□ 전문건설업 □ 종합건설업
④본사 주소							전 화 번 호
⑤상시 근로자수	명						총공사금액(‘24년)			억원
⑥공사현황	현장명			사업개시번호			공사금액			공사기간
							억원			2023. 00. 00 ~ 2025. 00. 00
	현장주소						현장공정율			산업안전보건 관리비 사용률
							%			%
⑦ 신청인	성명		소속/직책				이메일			연락처
구분 연도		상시 근로자수(명)			산업재해 현황						⑧ 사망만인율 (‱)
					사망자수(명)			재해자수(명)
2023
2024
2025.1.1. ~ 6.1.
⑨안전보건경영시스템 도입 여부		□ KOSHA-MS				□ ISO 45001			□ 기타( )
⑩산재은폐 유무에 대한 근로자대표 확인		당사는 2023년 이후 현재까지 산재은폐 사실이 없음을 확인합니다. 2025년 월 일 근로자대표(노조대표) 직위 성명 (인)
공적요지(100자 내외)
「제3회 대한민국 안심일터 대상」에서 기업 포상을 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 기업명: (직인) 신청인: (서명) 산업안전상생재단 귀중

주요연혁
연월일		이력사항
과거 포상기록(재단수상기록 외)
수여일(연월일)	수여기관		수상내용
공적내용
※ 작성 시 유의사항 1) 신청 사업장의 전반적인 안전보건관리 활동 현황 기재 - 뒷받침할 이미지 및 증빙자료 삽입(별도 첨부 가능) 2) 신청 사업장만의 특성화된 산재예방 활동 및 실적(벤치마킹 요소) 기재 - (예시) 전사적 안전보건경영관리시스템 도입, 사업장 특성 반영된 위험성평가 실시, 안전보건관리체계 구축에 따른 이행 수준 평가 관리, 체계 구축 컨설팅 활용 등 3) 1,000자 이상(10페이지 미만) 작성 4) 사실 기반의 구체적, 계량적, 객관적 작성

<신청서 작성요령>

1. 제조업

① 신청하고자 하는 포상 부문에 표시

② 신청사업장의 본사명 및 대표자명을 표기

③ 신청사업장의 본사 주소 및 전화번호 표기

④ 전체 근로자수, 직전 회계연도의 연매출액, 신청사업장(공장)의 현황 표기

⑤ 신청자(담당자)의 인적사항 기재

⑥ 사망만인율은 고용노동부에서 매년 발표하는 사망만인율 산출 방법으로 계산하여 기재(한국산업안전보건공단 산업안전포털에서 확인 가능)

⑦ 산재보험가입 사업장 단위별로 산재보험가입번호를 표기, 신청업체에 여러개의 사업장(공장, 지사 등 명칭 불문)이 있고 산재보험을 당해 사업장별로 가입한 경우에는 사업장별 산재보험 가입번호를 모두 표기

⑧ 산재예방 관련 해당 연도별 투자금액 표기

⑨ 안전보건경영시스템 도입여부: KOSHA-MS 인증, ISO 45001 인증, 기타 중 선택하여 표기

⑩ 산재은폐 사실 유무에 대하여 근로자대표(노조가 있는 사업장은 노조 대표)의 확인을 받음

2. 건설업 부문

① 신청하고자 하는 포상 부문에 표시

② 본사명 및 대표자명을 표기

③ 종합건설업, 전문건설업 중 해당 부문에 표기

④ 신청 현장의 주소 및 전화번호를 표기

⑤ 본사소속 및 전체 현장의 근로자수(일용직 제외), 직전 회계연도의 총 공사금액을 표기

⑥ 심사받고자 하는 건설현장의 현황을 표기

※ 신청기업이 공사 현장을 실질적으로 지배·운영·관리하는 현장을 기재

⑦ 신청자(담당자)의 인적사항 기재

⑧ 사망만인율은 고용노동부에서 매년 발표하는 사망만인율 산출 방법으로 계산하여 기재(한국산업안전보건공단 산업안전포털에서 확인 가능)

⑨ 안전보건경영시스템 도입 여부: KOSHA-MS 인증, ISO 45001 인증 중 선택하여 표기

⑩ 산재은폐 사실 유무에 대하여 근로자대표(노조가 있는 사업장은 노조대표)의 확인을 받음

개인정보 수집·이용·제공 동의서

산업안전상생재단(이하 “재단”)의 “대한민국 안심일터 포상공모” 사업 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인 정보의 수집·이용에 관한 사항

□ 개인 정보의 수집·이용 목적

ㅇ “대한민국 안심일터 포상공모” 사업의 기업 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 개인정보를 수집합니다.

□ 수집·이용할 개인정보의 항목

ㅇ 개인 정보 : 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 이메일 등 연락처, 부서, 직급, 근속년수, 회사명, 대표자성명, 회사주소, 연락처, 업종, 형태 규모 등 사업장 정보

□ 개인정보의 보유·이용 기간

ㅇ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

ㅇ “대한민국 안심일터 포상공모” 사업의 수행 및 관련 업무처리를 위하여 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 포상공모 평가·선정·시상에 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적에 동의하십니까? (해당란에 □표시)

동의    미동의

2. 개인 정보의 제공에 관한 사항

□ 개인정보 제3자 제공 동의

ㅇ 정보를 제공 받는 자 : “대한민국 안심일터 포상공모” 사업 전담 부서, 심사 평가자

ㅇ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 포상 기업(인) 평가, 관리 및 관련 업무처리

ㅇ 제공하는 정보의 항목 : 성명, 소속, 직책, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 경력사항, 포상기록

ㅇ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업 종료 시 까지

ㅇ 동의 거부에 따른 불이익의 내용 안내 : 포상공모 평가·선정·시상 불이익

□ 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? (해당란에 □표시)

동의    미동의

· 기 업 명 :                 (직인)

· 신 청 인 :                 (서명)

붙임2		정부포상 동의서

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025  .      .

성명                 (서명 또는 날인)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 「상훈법시행령」 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

붙임3		담당 전문위원 추천서(특별상_기업)

특별상(기업) 부문 신청기업 전문위원 추천서

□ 추천 대상 기업

기업명		대표자명
사업장 주소
업종		근로자 수
담당자명		담당자 연락처

□ 추천사유

해당 사업장 담당 전문위원이 100자 이내로 간단히 작성

위와 같은 사유로 해당 기업을 제3회 대한민국 안심일터 대상 중

특별상(기업) 부문 대상자로 추천합니다.

2025.   .   .

· 추 천 인(전문위원) :            (서명 또는 날인)

붙임4		포상 신청서 및 공적조서(특별상_개인)

2025년도 대한민국 안심일터 특별상(개인)

신 청 부 문		사업장 안전보건관계자 【 】			재해예방기관 직원 【 】
		노·사단체 【 】			그 밖의 안전·보건 분야 종사자 【 】
개인 인적 사항	성 명			주민등록번호
	주 소
	소속단체명
	소속단체 소재지
	직 위		근무기간
	기술(저술)제목	※ 해당되는 경우만 기재
공적요지(100자 내외)
「제3회 대한민국 안심일터 대상」에서 특별상(개인)을 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 산업안전상생재단 귀중

주요경력
연월일		이력사항
과거 포상기록(재단수상기록 외)
수여일(연월일)	수여기관		수상내용
공적내용
※ 작성 시 유의사항 1) 개인의 산업안전보건 활동 경력 및 역할 명시 - 산업안전보건과 관련된 담당 업무와 주요 역할 기재(직무 관련 자격증 및 교육 이수 사항 포함) 2) 산재예방을 위한 구체적 활동 내용 기재 - 사업장의 자율적인 안전보건관리체계 구축, 안전문화 확산, 유해위험 발굴 활동 등 산업재해 감축을 위한 개인의 활동 및 노력 정도를 구체적으로 기재 - 뒷받침할 이미지 및 증빙자료 삽입(별도 첨부 가능) 3) 1,000자 이상(10페이지 미만) 작성 4) 사실 기반의 구체적, 계량적, 객관적 작성

개인정보 수집·이용·제공 동의서

산업안전상생재단(이하 “재단”)의 “대한민국 안심일터 포상공모” 사업 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인 정보의 수집·이용에 관한 사항

□ 개인 정보의 수집·이용 목적

ㅇ “대한민국 안심일터 포상공모” 사업의 기업 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 개인정보를 수집합니다.

□ 수집·이용할 개인정보의 항목

ㅇ 개인 정보 : 성명, 소속, 직책, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 경력사항, 포상기록

□ 개인정보의 보유·이용 기간

ㅇ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

ㅇ “대한민국 안심일터 포상공모” 사업의 수행 및 관련 업무처리를 위하여 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 포상공모 평가·선정·시상에 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적에 동의하십니까? (해당란에 □표시)

동의    미동의

2. 개인 정보의 제공에 관한 사항

□ 개인정보 제3자 제공 동의

ㅇ 정보를 제공 받는 자 : “대한민국 안심일터 포상공모” 사업 전담 부서, 심사 평가자

ㅇ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 포상 기업(인) 평가, 관리 및 관련 업무처리

ㅇ 제공하는 정보의 항목 : 성명, 소속, 직책, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 경력사항, 포상기록

ㅇ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업 종료 시 까지

ㅇ 동의 거부에 따른 불이익의 내용 안내 : 포상공모 평가·선정·시상 불이익

□ 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? (해당란에 □표시)

동의    미동의

· 신 청 인 :            (서명 또는 날인)