중대재해방지 컨설팅 지원사업 참가신청서

신청

기업

기 업 명 :

사업자번호 :

대 표 자 :

연 락 처 :

근로자수 :

소 재 지 :

컨설팅

정보

기업규모 : □ 중소기업    □ 중견기업    □ 대기업

안전검사대상 기계․기구․설비 : □ 유    □ 무

※ 산업안전보건법 제93조(13종) : 프레스, 전단기, 크레인, 리프트, 압력용기, 곤돌라, 국소 배기장치, 원심기 등

안전관리자 선임 현황 : □ 자체선임    □ 위탁    □ 미선임

담당자

성명/직위

휴대폰번호 :

이메일주소 :

충청북도․청주상공회의소에서 추진하는 「2025 중대재해방지 컨설팅 지원사업」을 위와 같이 신청하며 컨설팅 시 대표 또는 경영책임자가 참여하는 등 안전보건관리체계 구축‧이행을 적극 추진할 것을 확인합니다.

▣ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의  ■ 예 / □ 아니오

* 수집항목 : 신청기업 및 사업장정보 등         * 수집목적 : 컨설팅 사업 관련 제반업무

* 보유 및 이용기간 : 본 사업 관리를 위해 영구 또는 준영구 보관하며 본 사업 최종종료 시 파기

2025년         월         일

신청인(대표)                 (서명 또는 인)

청주상공회의소 회장 귀하

구비서류

1. 사업자등록증 1부.

2. (해당기업)중소기업확인서 1부.

(※ 중소기업현황정보시스템(http://sminfo.mss.go.kr), 중견기업 정보마당(https://www.mme.or.kr)에서 온라인 발급 가능)

3. 근로자 수를 확인할 수 있는 서류(건강보험 자격득실 확인서 등) 1부.